fiche d'inscription à la SAW

Pour tous les cotisants ce serait sympa de remplir cette fiche d'inscription et de nous la renvoyerl merci d'avance!!!!La fiche est la suivante imprimer la et renvoyer la nous:



Ce formulaire est à renvoyé complété et signé avec un chèque de 20 € à l'ordre de
« S.A.W», une photocopie de votre carte d'identité et de votre attestation de sécurité sociale à l'adresse suivante :


SAW
Christophe Lerche
85 rue de Paris appt32
59300 Valenciennes



Nom : ........................................................ Prénom : ............................................

Date de naissance : ........./.........../.........................

Pseudo sur le forum: .....................................................................................

Email : .................................................................................................................

Adresse : ..............................................................................................................

...............................................................................................................

Code Postal : .......................... Ville : .....................................................................
Tél:.......................................................
Tél en cas d'urgence:................................



Fait à : ................................................., le ...........................



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